KNOCHENMARKÖDEM

Was ist ein Knochenmarködem?

MR Bild Institut Dr. Rachinger: Knochenmarködem Unterschenkel

Darunter versteht man eine umschriebene Läsion des Knochenmarkes, dass wegen der vermehrte Flüssigkeitsansammlung im Knochen in der Magnetresonanztomografie (in den T2 gewichteten Sequenzen) hell aufleuchtet.

Welche Arten von Knochenmarködemen gibt es?

1. Ischämische Knochenmarködeme: sind bedingt durch eine lokale Durchblutungsstörung (Osteonekrose, Mb. Sudek (CRPS), Osteochondrosis dissecans). Das "Post transplant distal limb syndrom" ist ein gutartiges Krankheitsbild im ersten Jahr nach Nierentransplantation mit beidseitigen Schmerzen in den Gelenken der unteren Extremität. 
2. Mechanische Knochenmarlödeme: sind durch ein Trauma (Bone bruise) oder Stress/Überlastung (Sehnenansatzentzündungen, Ermüdungsbrüche) verursacht.

3. Reaktive Knochenmarködeme: treten in Folge einer Abnützung (Arthrose), einer Entzündung (Arthritis, Rheuma) eines Tumors, einer Störung der Blutgerinnung, einer Operation, durch eine Fettstoffwechselstörung (Mb. Gaucher), durch hormonelle Störungen, oder toxisch/medikamentös (Cortison) auf.

4. Schwangerschaftsassoziierte Knochenmarködeme: treten typischerweise im letzten Schwangerschaftsdrittel auf, betreffen zumeist die Hüftgelenksregion und können bis zu mehreren Monaten nach der Geburt anhalten.

5. Idiopathische Knochenmarködeme: sind jene Knochenmarködeme, deren Ursache nicht bekannt ist.

Wandernde Knochenmarködeme sind zumeist selbstlimitierende, häufig reversible idiopathische Ödem, die zumeist die untere Extremität betreffen. Sie können verschiedene Gelenke nacheinander befallen oder innerhalb eines Gelenkes wandern.

Welche Folgen sind möglich?

MR Bild Institut Dr. Rachinger: Knochenmarködem Oberschenkel

Knochenmarködeme führen zu einer lokalen, druckbedingten Minderdurchblutung und einer Aktivierung knochenabbauender Zellen (Osteoklasten). Unbehandelt kommt es zu einer Verminderung der Knochensubstanz (Osteoporose) und zum Absterben umschriebener Knochenareale (Osteonekrose). In weiterer Folge kommt es zu Brüchen des Knochens (Ermüdungsbrüche) und/oder zum Ausbruch von Knorpelstücken, was letztendlich zu einer Arthrose führen kann.

Welche Symptome macht ein Knochenmarködem?

Typischerweise kommt es durch das Knochenmarködem zu einem langsam zunehmenden Belastungsschmerz in Verbindung mit dem charakteristischen dumpfen Ruheschmerz, der langfristig in einen Dauerschmerz übergeht.

Wie diagnostiziert man ein Knochenmarködem?

Durch eine Magnetresonanztomografie lassen sich sowohl die Knochenmarködeme selbst, als auch die daraus resultierenden Komplikationen (Osteonekrosen, Knorpelablösungen, Ermüdungsbrüche) sehr gut darstellen.

Welche konservativen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Eine allfällige zugrundeliegende Erkrankung muss erkannt und behandelt werden.

Die Therapie stützt sich auf eine konsequente Teil-/Entlastung der betroffenen Extremität (evtl. unter Thromboseprophylaxe).

Gewichtsreduktion und vor allem der Verzicht aufs Rauchen sind empfehlenswert.

Eine Schmerzbehandlung mit NSAR (Entzündungshemmende Mittel) und bei Bedarf eine Substitution von Calzium (600 mg) und Vit. K (200 μg) wird empfohlen.

Eine Abklärung des Knochenstoffwechsels (Alkalische Phosphatase, Calzium, Phosphor und Vit. D) kann sinnvoll sein. Bei Vit. D Mangel (vor allem während der Wintermonate) sollte dieses substituiert werden.

Calzitonin wird wegen eines erhöhten Tumorauftretens nicht mehr verwendet.

Mesotherapie und  Stoßwellenbehandlung werden für die Behandlung von Knochenmarködemen beworben. 

Bei langwierigen Verläufen ist die stationäre, intravenöse Gabe von Prostaglandinen (über 5 h für 5 T) möglich. Durch die Durchblutungsförderung, soll der Abfluss des Knochenmarködems gefördert werden.

Bisphosphonate (Hemmen die Osteoklasten) sind eigentlich für die Behandlung der Osteoporose und von Knochenmetastasen zugelassen. Die intravenöse Verabreichung von Ibandronat (z. B. 3 × Infusion 6 mg, alle 4 Wochen) hat in Studien erste gute Behandlungserfolge gezeigt. Auch Versuchsstudien mit Densumab, einem monoklonalen Antikörper wurden bereits gemacht. Diese Medikamente, die teilweise erhebliche Nebenwirkungen haben (grippeähnliche Symptome mit Muskel- und Gliederschmerzen), sind für die Behandlung des Knochenmarködems nicht zugelassen. (Wird ein Medikament außerhalb dieser Zulassung eingesetzt, so spricht man vom Off-Label-Use. Dieser ist nicht generell verboten. Er ist nur dann erlaubt, wenn der therapeutische Erfolg mit einer zugelassenen Arzneispezialität nach dem Stand der Wissenschaft voraussichtlich nicht erreicht werden kann). 

Welche operativen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Eine operative Versorgungsmöglichkeit bei Knochenmarködemen stellt die Drainagebohrung des Knochens dar. Dies führt durch die Druckentlastung meist zu einer sofortigen Symptombesserung.

Eine Behandlungsoption  für Patienten mit einem nachgewiesenen Knochenmarködem, welches  über 3 Monate besteht und unter konservativer Therapie nur zu eine geringen Linderung der Beschwerden geführt hat ist die

SUBCHONDROPLASTY® (Fa. Zimmer Biomet)

Beim  diesem Verfahren wird die Knochenmarksläsion mit Kalziumphosphat- Knochenersatzmaterial aufgefüllt.

Während des Heilungsprozesses soll es durch neu gebildeten Knochen ersetzt werden.

Im Rahmen einer Arthroskopie wird unter Bildwandlerkontrolle (mobiles Röntgengerät) die Knochenläsion angebohrt und das Knochenersatzmaterial eingespritzt. Dieses härtet in 10 Minuten aus.

Postoperativ ist eine schmerzadaptierte Belastung an 2 Unterarmstützkrücken für 1-2 Wochen erlaubt.

INTRAOSSEOUS BIOPLASTY® (Fa. Arthrex)

Beim  diesem Verfahren wird die Knochenmarksläsion mit thrombozytenreichem Plasma oder Knochenmarkkonzentrat und/oder Knochenersatzmaterial aufgefüllt.

Dieses Verfahren dient dazu, subchondralen Knochen zum Umbau anzuregen und den geschädigten subchondralen Knochen wieder aufzubauen. Hierbei wird der natürliche Heilungsprozess unterstützt, um die normale Knochenanatomie und -funktion wiederherzustellen. Das Verfahren kann auch bei subchondralen Knochenzysten angewendet werden.

Auch dabei wird im Rahmen einer Arthroskopie unter Bildwandlerkontrolle (mobiles Röntgengerät) die Knochenläsion angebohrt und das Knochenersatzmaterial eingespritzt. 

Intraosseous Bioplasty (Bild Arthrex Austria GmbH)